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物理与电子学院

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申请休学起止时间：  20     年     月     日至    20     年     月     日

休学原因

                          申请人：                        年       月       日

依据《河南大学全日制普通本科学生学籍管理规定》：学生应该在休学期满两周内，经学校复查合格后办理复学手续，除因不可抗拒的正当事由以外，逾期不办理复学手续的，按退学处理。

申请人请抄写划线部分：

以上规定已知悉，如未按期复学，按自动退学处理，责任由本人承担

家长填写

家长姓名

与学生关系

家长电话

家长意见

学院填写

辅导员意见

（家长与学生关系是否属实，学生申请材料是否齐全、属实）

签名：

年    月    日

学院意见

（是否同意休学）

教学副院长：        

                      （学院公章）

                  年      月      日

说明：1.因疾病或因伤休学需要二级甲等及以上医院开具的诊断证明或病历材料；因创业休学需要学校就业创业管理部门认可的相关材料并由就业创业管理部门出具审核意见；

2.需提供家长身份证复印件；

3.以上材料粘贴至本表背面，学院审核同意后，随本表一并交至教务处教务科。